Assurance maladie : une prise en charge et du "reste à payer"

Pour comprendre le fonctionnement de l'Assurance maladie, il faut prendre en compte trois choses :

  • Le prix de la prestation de santé. C'est le montant que je paye lorsque je vais chez mon médecin, mon pharmacien, ou que je sors de l'hôpital,
  • Le tarif de base fixé par la Sécurité Sociale. Il fait l'objet d'un accord entre l'Assurance maladie et les prestataires de santé. Dans le meilleur des cas, l'intégralité du tarif de base est pris en charge par la Sécu. Quoiqu'il arrive, les assurés n'ont aucune chance de se faire rembourser les sommes supérieures au conventionnement,
  • Le plafond de remboursement. Sous forme de pourcentage, il correspond à la prise en charge des coûts des soins au titre de l'assurance maladie. Ainsi, la Sécurité Sociale peut rembourser tout ou partie – 15%, 30%, 65%, 80%, 100% - du tarif de base, laissant le reste à la charge de l'assuré.

Le filet de l'assurance maladie a beau être efficace, il laisse passer un certain nombre de frais. Les assurés gardent toujours ces sommes à leur charge, quel que soit le soin reçu :

  • La franchise médicale. L'assurance maladie rembourse tout ! Ou presque. Une franchise a été instaurée et doit être payée par l'assuré. Elle est de 50 centimes pour une boîte de médicaments ou un acte paramédical, et de 2 euros pour un transport sanitaire. Attention : la franchise est limitée à 50 euros par an,
  • La participation forfaitaire de 1 euro pour les plus de 18 ans,
  • Le forfait hospitalier. Non remboursé par la Sécu, il est payé par tous les patients hospitalisés. Le forfait est fixé à 18 euros par journée d'hospitalisation et à 13,50 euros pour des soins psychiatriques,
  • Le ticket modérateur. Sa définition est simple : c'est la partie du prix des prestations médicales non remboursée par l'assurance maladie. Et donc que doit payer l'usager. Il peut être remplacé par le forfait de 18 euros,
  • Le forfait de 18 euros. Si je reçois des soins coûtant plus de 120 euros, je dois le payer à la place du ticket modérateur.

L'assurance maladie à géométrie variable selon les soins

L'assurance maladie ne rembourse pas toutes les prestations de santé de la même manière.

Exemple 1 : je vais voir mon médecin pour une consultation. La première chose à faire est de choisir un "médecin traitant". C'est lui que je m'engage à aller voir pour toutes mes consultations, avant d'aller éventuellement prendre conseil auprès d'un spécialiste. Tant que je respecte cette procédure, je pourrai miser sur un remboursement de 70% du tarif de base de la Sécu.

Un plafond de remboursement acquis, reste à voir comment évolue le tarif conventionné. Car les médecins généralistes sont divisés en deux "secteurs" :

  • Secteur 1 : les praticiens passent un accord avec la Sécurité Sociale et appliquent les tarifs conventionnés,
  • Secteur 2 : les médecins fixent librement leurs tarifs. Donc s'ils sont supérieurs aux prix conventionnés, le remboursement de 70% sera moins intéressant que pour une consultation chez un médecin de secteur 1.

Exemple 2 : je vais acheter des médicaments à la pharmacie. L'assurance maladie a fixé quatre taux de remboursement en fonction du type de médicaments :

  • Les produits dits "irremplaçables et coûteux" sont pris en charge à 100%,
  • Les médicaments qui ont un effet "majeur et important" sont remboursés à 65%,
  • L'homéopathie et des médicaments à effet "modéré" sont remboursés à 30%,
  • Les produits à "service médical faible" passent sous le plafond de 15%.

Lorsque j'achète un médicament, mon meilleur ami est ma Carte Vitale. Elle m'évite d'avancer la partie du prix qui me sera remboursée par la Sécurité Sociale. Le "tiers payant" a été récemment réservé aux assurés qui acceptent d'acheter des médicaments génériques.

Exemple 3 : je suis hospitalisé. Pour être remboursé d'une hospitalisation, je dois être attentif à l'enregistrement de mon dossier lors de mon entrée à la clinique ou à l'hôpital. Je déposerai plusieurs documents justificatifs :

Ensuite, je passe mon opération, puis je recevrai un bon de sortie lorsque je quitterai l'hôpital. C'est ce papier que je devrai envoyer à l'assurance maladie.